Home(page1) | page2 | page3 | page4 | page5
１ 共通項目
(１) 所属欄
海上自衛隊の部内相互間において使用する文書の略語の定義に関する達（昭和29年海上自衛隊達第27号）別表に掲げる略語（以下「部隊略語」という。）を用いて記入する。
(２) 階級又は官職欄
自衛官にあっては、「２佐」又は「２曹」のように、事務官等にあっては、「事務官」又は「技官」のように記入する。
(３) 身長（cm）、体重（kg）及び胸囲（cm）欄
それぞれの計測値は小数点以下第１位までを、「160.3」、「65.5」又は「90.7」のように記入する。
(４) 肺活量（）欄
計測値の100未満は切り捨て、「3,500」のように記入する。
(５) 視力（遠距離・近距離）欄
ア 裸眼視力の場合は、計測値を「1.0」又は「0.8」のように記入する。
イ 裸眼で0.1の視標を読むことができないときは、「0.1未満」と記入する。
ウ 矯正視力（板付レンズ、眼鏡、コンタクトレンズ）の場合は、裸眼による計測値のあとに（ ）を付して「0.5（1.0）」のように記入する。
エ 矯正不能の場合は、裸眼による計測値のあとに（ ）を付して「0.3（ＮＣ）」のように記入する。
(６) 色神又は色覚欄
検査結果について、正常な場合は「常」と記入し、異常がある場合は、各検査表による異常の程度により記入する。
(７) 握力（kg）及び背筋力（kg）欄
計測値は、小数点以下切り捨て、「45」又は「165」のように記入する。
(８) 聴力欄
ア 秒時計による検査の場合は、0.5ｍ単位でその結果を「」、「1.5/2」又は「0.5/2」のように記入する。
イ オージオメーターによる検査の場合は、該当欄に聴力レベル値を、５デシベル単位でその結果を「25」、「０」又は「−５」のように記入する。
(９) 呼吸停止時間（秒）欄
計測値を「56」のように記入する。
(10) 胸部エックス線検査欄
撮影したフイルムの番号を記入した上、検査結果について、正常な場合は「常」と記入し、異常がある場合は、その所見を簡明に記入する。
(11) 血圧（mmHg) 欄
計測した血圧の最高及び最低値を、「120〜86」のように記入する。
(12) 脈拍欄
１分間で計測した脈拍数を、「64」のように記入する。
(13) 尿検査欄
ア 計測した比重は、小数点以下第３位までを、「1.023」のように記入する。
イ 蛋白、糖、ウロビリノーゲン、ビリルビン等の検査はそれぞれ定性検査方式により実施し、その結果を、「（−）」、「（）」、「（＋）」、「（）」又は「（）」のように記入する。
ウ 顕微鏡検査を実施した場合は、沈渣結果を、「赤血球視野」、「白血球3/数視野」又は「円柱１〜２／全視野」のように記入する。
(14) 性病検査欄
ア 検査結果について、正常な場合は「（−）」と記入し、異常がある場合は、その所見を簡明に記入する。
イ 梅毒検査を実施した場合は、検査方法及びその結果を、「ガラス板法（−）」、「ワ氏反応（＋）」又は「Ｒ・Ｐ・Ｒ法（）」のように記入する。
(15) 血液型欄
ＡＢＯ方式及びＲｈ方式による検査結果を、「Ａ」、「ＡＢ」、「Ａ・Ｒｈ（＋）」又は「Ａ・Ｒｈ（−）］のように記入する。
(16) 指示区分欄
海上自衛隊における健康診断の実施基準に関する達（昭和43年海上自衛隊達第30号）別表第５の区分欄に掲げる基準により記入する。
(17) 備考欄
所要事項があれば記入する。
(18) 年月日欄
健康診断等の実施日を、「62．10．１」のように記入する。
(19) 場所欄
ア 検査、検診又は接種の実施を担当した部隊又は機関名を部隊略語を用いて記入する。
イ 健康診断等を最寄りの保健所又は自衛隊の医療機関以外の医療機関（以下「部外医療機関等」という。）に委託して実施した場合は、その医療機関名を記入する。
(20) 検査官印欄
検査を担当した隊員が押印する。
(21) 検査医官（歯科医官) 及び検査医師（歯科医師）氏名印欄
ア 検査を担当した隊員である医師（以下「検査医官」という。）又は隊員である歯科医師（以下「検査歯科医官」という。）が署名し、押印する。
イ 健康診断等を部外医療機関等に委託して実施した場合は、当該検査を担当した医師又は歯科医師の氏名を記入の上、認印を徴する。
(22) 判定医官氏名印欄
判定を担当した隊員である医師（以下「判定医官」という。）が署名し、押印する。
２ 身体歴綴
(１) 表紙表面
ア 幹部自衛官に係るものは、表紙表面上部縁から点線までを赤色で表示する。
イ 操縦士、航空士、航空交通管制員、潜水艦乗組員及び潜水員に係るものは、表紙表面見出部外側線から点線まで（以下「点線内部」という。）を中央部を中心として上下に区分した上、操縦士、航空士及び航空交通管制員に係るものは、同見出部点線内部上部を青色で表示し、潜水艦乗組員及び潜水員に係るものは、同見出部点線内部下部を黒色で表示する。
ウ 右上部「□」内には、姓をひらがなで書いた場合の最初の１字を記入する。
エ 健康手帳を交付した場合には、健康手帳交付欄に交付日を記入する。
オ 破傷風予防接種を実施した場合には、次回破傷風接種に次回実施日を記入する。
(２) 表紙裏面
ア 特技欄には、海上自衛官の職の分類制度の実施に関する達（昭和38年海上自衛隊達第110号）第６条の規定に基づき認定された特技名（以下「認定特技」という。）を記入する。
イ 血液型及び色覚欄には、新たに作製又は再製した場合、本人の申告によることなく確実な検査の結果を記入するとともに検査医官又は検査を担当した医師が押印する。
ウ ツベルクリン反応欄には、発赤、硬結及び二重発赤の径ならびに実施年月日を次のように記入する。
ａ１：発赤の長径 ａ２：発赤の短径
ｂ１：硬結の長径 ｂ２：硬結の短径
ｃ１：二重発赤の長径 ｃ２：二重発赤の短径
また、副反応が現れた場合には、上記の副反応欄に副反応を「水泡」または「壊死」のように記入する。
エ ＨＢｓ抗原欄及びＨＣＢ抗体欄は、検査が陽性の場合には「（＋）」と記入するとともに、実施年月日を記入する。
オ 理由欄には、再製を行つた場合に、その理由（亡失、汚損等）を記入する。
(３) 裏表紙内側
ア エツクス線フイルム保存袋には、胸部エツクス線間接撮影の都度、フイルムを収納する。
イ エツクス線フイルム保存目録には、胸部エツクス線間接撮影年月日及びフイルム番号を記入する。
３ 健康診断表
(１) 目的欄
「定期・臨時」のうち、該当する文字を○で囲む。ただし、臨時の場合は、次の表の区分欄に掲げる事項を、同表右欄の略語等を用い（ ）内に記入する。
区 分○
略 語 等○○
学生の選抜時
学
学生の入校時
入
練習員課程終業時
配
留学等海外派遣時
留
遠洋練習航海時等
遠
遠隔地部隊勤務等
隔
出動、災害派遣、訓練時等
遣
継続任用志願時
継
訓練招集時
招
復職時
復
伝染病発生時
伝
臨時乗組時等
乗
その他
該当理由を簡明に記入する。
(２) 歯科検診、循環器検診、肝臓検診及び胃検診欄
歯科検診表、胃検診表及び循環器・肝臓検診表から検診結果を転記するものとし、正常な場合は「常」と記入し、異常がある場合は、その所見を簡明に記入する。
(３) 総合判定欄
ア 定期の場合は、該当する記号を○で囲む。
イ 臨時の場合は、該当する記号を○で囲むとともに、当該欄の記号「Ｄ」のあとの余白部に「適格」又は「不適格」と記入する。
４ 歯科検診表
(１) 歯図の欄には、次の表の区分欄に掲げる事項を、同表右欄の符号を用い該当歯に記入する。
区 分○○
符 号○○
う蝕第１度
Ｃ１
う蝕第２度
Ｃ２
う蝕第３度
Ｃ３
う蝕第４度
Ｃ４
歯槽膿漏症
Ｐ
歯肉炎
Ｇ
智歯周囲炎
ＰＣ
セメント充てん
ＺＦ
合成樹脂充てん
ＲＦ
アマルガム充てん
ＡＦ
金属インレー
ＭＩ
金属冠
ＭＫ
ジャケット冠
ＪＫ
架工義歯
（支台歯を含め○で囲む。）○○
ＢＲ
継続歯
ＳＫ
有床義歯
（−のように横線で示す。）○○
ＰＤ
歯牙欠損
Ｘ
埋伏又は半埋伏歯
ＩＴ
(２) う歯数欄
未処置歯（補綴物破損及び第２次う蝕を含む。）数を、「０」又は「３」のように記入する。
(３) 要補綴部位数欄
補綴を要する未処置歯数を「０」又は「３」のように記入する。
(４) 沈着物及び咬合異常欄
「有・無」のうち、該当する文字を○で囲む。
(５) 歯周疾患欄
歯周疾患があれば、その所見を簡明に記入する。
５ 胃検診表
(１) 既往歴、家族歴、自覚症状、嗜好品、体重及び身長欄受検者である本人が記入する。
(２) エツクス線間接撮影欄
フイルム番号を「Ｎo.」の右余白部に記入し、検査結果について、正常な場合は「常」と記入し、異常がある場合は、その所見を簡明に記入する。
(３) 精密検査欄
「要・否」のうち、該当する文字を○で囲み、精密検査の結果、正常な場合は「常」と記入し、異常がある場合は、その所見を簡明に記入する。
６ 循環器・肝臓検診表
(１) 既往歴、家族歴、自覚症状、嗜好品、身長及び体重欄受検者である本人が記入する。
(２) 心電図欄
心電図番号を「Ｎo.」の右余白部に記入し、検査結果について、正常な場合は「常」と記入し、異常がある場合は、その所見を簡明に記入する。
(３) 血液生化学欄
検査項目ごとに検査結果の数値を記入する。
(４) 精密検査欄
「要・否」のうち、該当する文字を○で囲み、精密検査の結果、正常な場合は「常」と記入し、異常がある場合は、その所見を簡明に記入する。
７ 体力検査表
(１) 体力測定記録
ア 各種目ごとの記録及び点数欄には、当該種目ごとの計測値及び当該計測値に応じて別に定める点数（以下「得点」という。）を記入する。
イ 判定の項の総合点欄には、各種目ごとの得点の合計を記入し、級欄には総合得点及び各種目ごとの得点に応じて別に定める級を記入する。
(２) 水泳能力測定記録
ア 各種目ごとの記録及び級欄には、各種目ごとの計測値及び当該計測値に応じて別に定める級を記入する。
イ 判定欄には、別に定める級を記入する。
(３) 体重記録表
毎月実施する体重測定の測定値を、体重記録表左欄の目盛りに合わせて、同表の当該月の中央に当たる箇所に赤色で「・」点を記入し、月が経過するごとにこれを順次赤線で結び、線グラフを作製する。
８ 潜水艦乗員・潜水員健康診断表
(１) 選抜時、入校時、脱出訓練時及び潜水時欄
該当する事項を○で囲む。
(２) 配置欄
受検日現在所属部隊等における配置を「航空科」、「潜水科」又は「支援科」のように記入する。
(３) 特技欄
認定特技を、「潜水艦衛生員」又は「水中処分員」のように記入する。
(４) 乗艦歴及び潜水歴欄
受検日現在における潜水艦の乗艦年月数の合計又は潜水業務に従事した年月数の合計を記入するものとし、その期間が例えば１年６月の場合、「１−６」のように記入する。
(５) 既往歴及び自覚症状欄
受検者である本人が記入する。
(６) 肺機能及び血液欄
検査した項目について、その結果を記入する。
(７) 耐圧検査及び酸素耐性検査欄
「適・不適」のうち、該当する文字を○で囲む。
(８) 歯科欄
ア 歯科及び要補綴部位欄は、第４項第１号及び第３号の例により記入する。
イ 歯列異常及び咬合異常欄は、異常の有無を、「有」又は「無」のように記入する。
ウ その他の口腔疾患欄は、疾患があれば、その病名又は現症を簡明に記入する。
(９) 胸部及び副鼻腔欄
フイルム番号を「Ｎo.」の右余白部に記入し、検査結果について、正常な場合は「常」と記入し、異常がある場合は、図示を含めその所見を簡明に記入する。
(10) 鼓膜及び鼻腔欄
検査結果について、正常な場合は「常」と記入し、異常がある場合は、図示を含めその所見を余白部に簡明に記入する。
(11) 疾病・障害欄
検査結果について、正常な場合は「常」と記入し、異常がある場合は、その所見を簡明に記入する。
(12) 判定欄
判定医官は、診断の結果を総合的に判定して、「適格」又は「不適格」と記入する。
(13) 不適格理由欄
不適格と判定した場合は、その理由を簡明に記入する。
９ 特別健康診断表
(１) 業務欄
ア 業務種別は、次の表の区分欄に掲げる事項を、同表右欄の記号等を用いて記入する。
区 分○○
記 号 等○○
四アルキル鉛を含む物質の取扱い
に従事する隊員
四
印刷業務に従事する隊員
印
水銀・そのアマルガム及び化合物
を取り扱う業務に従事する隊貝
水
メツキ業務に従事する隊員
メ
有機溶剤を使用する業務に従事す
る隊員
有
著しく騒音を発する場所における
業務に常時従事する隊員
騒
著しい暑熱な場所における業務に
常時従事する隊員
暑
強烈な紫外線、赤外線又は可視光
線にさらされる業務に常時従事する
隊員
光
タイプ等の業務に従事する隊員
タ
異常気圧下における業務に従事す
る隊員
気
放射線に被ばくするおそれのある
業務に従事する隊員
放
風土病に感染のおそれのある地域
において勤務する隊員
風
給食等の業務に従事する隊員
給
魚雷艇等に勤務する隊員
魚
病原体を取り扱う業務に従事する
隊員
病
自動車運転の業務に従事する隊員
自
ＶＤＴを取り扱う業務に従事する
隊員
Ｖ
そ の 他
該当事由を簡単に記
入する。
イ 業務従事期間は、入隊以来その業務に従事した年月数の合計を記入するものとし、その期間が例えば５年６月の場合、「５−６」のように記入する。
(２) 自覚症状検査問診欄
自覚症状がない場合は、「無」と記入し、自覚症状がある場合は、その症状を記入する。
(３) 一般検診及びエツクス線検査欄
検診又は検査した項目について、正常な場合は「常」と記入し、異常がある場合は、その病名又は現症を簡明に記入する。
(４) 虫卵検査、血液検査及び尿検査欄
検査した項目について、その結果を記入する。
(５) 判定欄
診断の結果を総合的に判定して、海上自衛隊における健康診断の実施基準に関する達（昭和43年海上自衛隊達第30号）別表第５に掲げる総合判定の記号（以下「評価記号」という。）を用い、「Ａ」、「Ｂ」又は「Ｃ」のように記入する。
(６) ふん便培養検査成績
検査の結果を、「（−）」又は「（＋）」のように記入する。
(７) 被ばく線量欄
検査年月ごとの月間被ばく線量を上段に、及びその累計を下段にそれぞれ記入する。
10 ミサイル艇乗組員等特別健康診断表
(１) 乗組期間欄
受検日現在におけるミサイル艇等の乗組年月数の合計を記入するものとし、その期間が例えば１年６月の場合、「１−６」のように記入する。
(２) 自覚症状欄
自覚症状がない場合は、「無」と記入し、自覚症状がある場合は、その症状を簡明に記入する。
(３) 他覚的検査及びエツクス線検査欄
検査結果について、正常な場合は「常」と記入し、異常がある場合は、その病名又は現症を簡明に記入する。
(４) その他欄
その他の検査した項目について、その結果を簡明に記入する。
(５) 判定・適否欄
判定は、「Ａ」、「Ｂ」又は「Ｃ」のように評価記号で記入し、適否は、判定結果に基づいて「適格」又は「不適格」と記入する。
(６) 不適格理由
不適格と判定した場合は、その理由を簡明に記入する。
11 聴力検査表台紙及び視野検査表台紙
(１) 記事欄
検査を実施した年月日及び健康診断の種別を略記し、所見があれば簡明に記入する。
(２) 貼付欄
検査表を貼付する。
12 聴力検査表
オージオメーターによる聴力検査の結果を、図表該当線上に右耳の場合は赤で、気導法にあっては、「○」、骨導法にあっては、「＜」を付し、その「○」又は「＜」を赤線で結び、線グラフを作製する。左耳の場合は青で、気導法にあっては、「×」、骨導法にあっては、「＞」を付し、その「×」又は「＞」を青線で結び、線グラフを作製する。
13 視野検査表
８方向の各計測値を、それぞれの線上の目盛の該当箇所に赤で、「○」印を付し、その「○」印を赤線で結び、線グラフを作製する。左右の欄には、正常な場合は「常」と記入し、異常がある場合は、「異常」と記入する。
14 免疫表
(１) 予防接種の種類欄
「破傷風」又は「コレラ」のように記入する。
(２) 初回及び追加欄
接種量を、単位で「0.5」又は「1.0」のように記入する。
(３) 反応欄
接種後、身体に反応があつた場合は、その状況を簡明に記入する。
(４) 検印欄
接種を担当した者が押印する。
15 病歴表
(１) 病名等欄
病名又は現症を簡明に記入する。
(２) 公私の別欄
公務災害又は通勤災害の場合は、「公」、公務災害又は通勤災害によらない場合は、「私」のように記入する。
(３) 受療期間欄
初診年月日は上部に、転帰年月日は下部に、のように記入する。
(４) 受療実日数欄
受療実日数を、該当項目に「30」のように記入する。
(５) 転帰欄
転帰理由を、「全治」、「止療」又は「死亡」のように記入する。
(６) 医療機関名欄
ア 医療を実施した部隊又は機関名を部隊略語を用いて記入する。
イ 部外医療機関等で実施した場合は、その医療機関名を記入する。
(７) 確認印欄
身体歴保管者は新たに記入があったときは内容等を確認の上、押印する。
16 海上自衛隊採用時身体検査表
(１) 地連名欄
自衛官の場合のみ、「青森」又は「埼玉」のように、受検者の採用業務を担当した地連の名称を記入する。
(２) 検査種別欄
受検者が自衛官の場合は「自衛官」、事務官、技官、教官、書記及び技手の場合は「事務官等」のように記入する。
(３) 受検階級欄
自衛官の場合のみ、「２士」、「３曹」又は「３佐」のように記入する。
(４) 職種欄
自衛官の場合のみ、「練習員」、「曹候」又は「技術」のように記入する。
(５) ４番「既往歴」欄
受検者である本人が記入する。
(６) 15番「皮膚」から26番「その他」までの各検査項目欄
検査結果について、正常な場合は正常欄に「」印を、異常がある場合は異常欄に「」印を記入し、記事欄にその傷病名又は所見を簡明に記入する。
(７) 29番「その他の検査」欄
その他の検査した項目について、その結果を簡明に記入する。
(８) 30番「歯牙等」
ア 咬合状態、歯石、歯槽膿漏及び口内炎欄は、症状等に該当する文字を○で囲み、特に必要と認めた場合は、その概略をその他の記事欄に簡明に記入する。
イ 欠損歯数及びう蝕歯数欄は、それぞれの検査結果を該当する項目欄に、「０」、「３」又は「８」のように歯数を記入する。
(９) 各検査項目の印欄
それぞれの検査を実施した担当者が押印する。
(10) 各検査項目の判定欄
それぞれの検査の判定結果を「Ａ」、「Ｂ」又は「Ｃ」のように評価記号を用いて記入する。
(11) 31番「判定」欄
総合判定に基づき、「合格・不合格」のうち該当する文字を○で囲む。
なお、合格の場合は、総合判定の評価により「Ａ」、「Ｂ」又は「」のいずれかを、○で囲む。
(12) 32番「不合格の理由、その他参考事項」欄
不合格と判定した検査項目を記入するとともに、その他判定上の参考事項があれば簡明に記入する。
17 航空身体検査表
(１) １番「検診目的」欄
次の表の区分欄に掲げる事項のうち該当する事項を、同表右欄の略語を用いて記入する。
区 分○○
略 語○○
航空学生の選考の場合
航学選考時
航空学生の入隊の場合
航学採用時
一般幹部候補生から採用する場合
幹候採用時
隊員から操縦士等の学生又は要員
を選抜する場合
選 抜 時
航空交通管制要員を選抜する場合
管制選抜時
各課程開始の場合
○○課程開始時
各課程終業の場合
○○課程終業時
定期の検査の場合
定 期
臨時の検査の場合
臨 時
航空事故発生時の場合
事 故 時
操縦士等が外国の操縦士等養成機
関に留学する場合
留 学 時
操縦士等が療養後職務に復帰する
場合
復 帰 時
(２) ３番「配置」欄
受検日現在の配置を、「飛行機」又は「運航隊」のように記入する。
(３) ４番「特技」欄
認定特技を、「操縦幹部」又は「機上救護員」のように記入する。
(４) ５番「技能証明」欄
航空従事者技能証明の種類を、「高級操縦士」、「上級航空士」又は「航空士」のように記入する。
(５) ６番「飛行時間」欄
受検日現在における飛行時間の合計を記入するものとし、その時間が例えば500時間の場合、「500」のように記入する。
(６) 16番「夜間視力」欄
検査結果について、正常な場合は「常」と記入し、異常がある場合は、その所見を簡明に記入する。
(７) 17番「斜位」欄
航空身体検査表付表の斜位検査表において斜位を検査し、その検査結果を転記する。
(８) 18番「輻輳近点（mm）」欄
検査した測定値を「64」又は「82」のように記入する。
(９) 20番「視野」欄
航空身体検査表付表の視野検査表において視野を検査した上、その検査結果を転記するものとし、正常な場合は「常」と記入し、異常がある場合は、「異常」と記入する。
(10) 21番「深視力（mm）」欄
三桿法、Ｈ・Ｄ法のうち実施した検査方法を○で囲み、検査した測定値を、「８」又は「15」のように記入する。
(11) 22番「均衡機能」欄
検査結果について、正常な場合は「常」と記入し、異常がある場合は、その所見を簡明に記入する。
(12) 28番「血液」欄
検査した項目について、その結果を記入する。
(13) 30番「心電図」から35番「鼓膜」までの各検査項目欄
検査結果について、正常な場合は「常」と記入し、異常がある場合は、その所見を簡明に記入する。
(14) 36番「歯科検診」欄
ア 歯図欄は、第４項第１号の例により記入する。
イ う歯欄は、それぞれのう歯数を、「０」又は「５」のように記入する。
ウ 要補綴部位欄は、補綴を要する未処置歯数を、「０」又は「２」のように記入する。
エ 歯列異常欄及び咬合異常欄は、異常の有無を、「有」又は「無」のように記入する。
オ その他欄は、口腔疾患等があれば、その病名又は現症を簡明に記入する。
(15) 疾病・障害（項目番号37〜61）欄
各検診項目ごとに、正常な場合は正常欄に、「」印を付し、異常がある場合は当該項目の異常欄に、「」印を付す。
なお、異常がある場合は、記事欄に検診項目番号及び傷病名を記入した上、要すれば傷病に対する所見を簡明に記入する。また、軽微な異常はあるが航空業務に支障がないと認められる場合は、正常欄に、「」印を付すとともに、記事欄にその検診項目番号及び所見を簡明に記入する。
(16) 63番「判定」欄
（甲操・甲航・乙操・乙航）及び合格・不合格のそれぞれについて該当する文字を○で囲む。
(17) 64番「不合格理由又は合格条件」欄
それぞれの理由となる検査項目番号及び傷病名又は所見を記入する。
18 航空身体検査表付表
(１) 斜位検査表
計測値を図表の該当線上に赤線で記入し、判定欄にその計測値を記入する。
(２) オージオメーター検査表
第12項聴力検査表の例により記入する。
(３) 視野検査表
第13項視野検査表の例により記入する。
19 既往歴及び家族歴調査表
被調査者である本人が次の要領で記入する。
(１) 現在の健康状態
健康状態をありのままに記入し、疾病・傷害がある場合はなるべく詳細に記入する。
(２) 家族歴
次の表の例のように記入する。